Un swissroll

Le centrisme a été l'occasion pour François Brutsch ici, et ici, pour Jean-Daniel Delley ici ^[1] et pour moi ici d'exposer des vues plurielles.

Avec Philippe Barraud, le premier aura trouvé un allié d'un autre bord. La logique de la conclusion semble imparable:

Elle (la bipolarisation) permet enfin l’alternance, ce qui est par nature impossible avec un centre incolore, puisqu’on ne pourrait le remplacer que par un autre centre incolore.

Ce qui vient avant est plus discutable:

Ces catégories — la gauche, la droite — ne sont pas des concepts creux, des amusettes d’intellectuels. Chacune recouvre en réalité une vision du monde et de la société, une vision structurée et bien décrite, depuis le temps. Cela permet au citoyen de se situer, et de savoir à quel monde rêve le politicien auquel il donne sa voix. S’inscrit-il dans la mouvance libérale, où l’Etat joue un rôle mineur, ou adhère-t-il à une conception socialiste de la vie en société, dans laquelle l’Etat tient une place prépondérante?

En revanche, décréter que la seule polarité est celle du rôle majeur ou mineur de l'Etat est une pétition de principe. Rien en effet n'empêche de voir la réalité selon cette catégorie, que rien ne viendra falsifier, ce qui fera qu'on aura toujours raison. Finalement, le bipolarisme peut devenir un monisme et dériver en totalitarisme.

Par Jean-Daniel Delley

La dernière livraison du Baromètre politique français 2006-2007, une enquête commandée par le Centre d’étude sur la vie politique française (CEVIPOF) et le Ministère de l’intérieur et réalisée par l’Ifop, livre une information fort intéressante. A la question de savoir en qui elles ont confiance pour gouverner le pays, 19% des personnes interrogées optent pour la gauche, 17% pour la droite, alors que 63% ne font confiance ni à l’une ni à l’autre. Ce résultat ne peut que conforter François Bayrou dans son projet de casser la bipolarisation qui domine et paralyse la vie politique française. Malheureusement pour lui, les règles du système majoritaire ne laissent guère de place à ce projet et le corps électoral se verra contraint à faire un choix ne reflétant pas ses préférences; une situation bien peu satisfaisante.

Ceux qui rêvent, en Suisse, de majorités plus claires, d’alternance et de choix tranchés, devraient y réfléchir à deux fois. Ici non seulement les citoyennes et les citoyens peuvent exprimer de manière plus nuancée leurs préférences partisanes grâce au scrutin proportionnel. Mais ils ont encore la possibilité de corriger les décisions de leurs élus grâce au référendum et, par le biais de l’initiative populaire, d’imposer des décisions que ces derniers se refusent à prendre.

Produit d'exportation? Peut-être pas. Mais loin d’être un modèle dépassé, le régime politique helvétique se révèle d’une surprenante modernité, mieux adapté à la complexité des sociétés contemporaines que la bipolarité simpliste à laquelle conduisent nombre de régimes parlementaires.

J'apprends en lisant Le Canard enchaîné que Sarkozy envisage d'introduire une limite de 100 € par an en dessous de laquelle les dépenses de santé ne seraient pas prises en charge par la branche maladie de la Sécurité sociale, et que les "experts" de la santé pensent le plus grand mal d'une proposition aussi fantaisiste et impraticable -- qui, portée à quelque 200 €, est le lot des Suisses! Pour qui les dépenses de santé, ou plus précisément les primes d'assurance maladie qui en couvrent le financement au-delà de ce forfait que l'on appelle ici une "franchise", sont un poids considérable; et le mois prochain nous aurons la septième votation à ce propos depuis l'introduction en 1994 de l'assurance maladie obligatoire.

Si j'essaie de décrire de manière simplifiée la couverture sociale du coût des prestations médicales, para-médicales et pharmaceutiques en Suisse, cela donne ceci^[1]:

• La loi et l'autorité fédérale définissent de manière généreuse les traitements concernés et le tarif auquel ils sont facturés par les prestataires; le patient se fait rembourser (ou n'a pas à payer)^[2] dès qu'il a atteint le seuil de la franchise annuelle à sa charge, dont le montant est de 300 CHF en principe^[3].

• Cette socialisation du coût n'est pas assurée par la collectivité directement comme au Royaume-Uni (le National Health Service étatique est gratuit pour le patient: les prestations ne donnent simplement pas lieu à facturation) ou par une assurance plus ou moins unifiée comme la Sécurité sociale française, mais par quelque 87 caisses d'assurance maladie indépendantes; d'origine mutualistes sur une base géographique, confessionnelle ou professionnelle, elles ont dorénavant découvert les joies du marketing, pour attirer les "bons risques".

• Depuis que l'assurance est obligatoire, une caisse n'a pas le droit de refuser une demande d'adhésion, et chacun est libre de changer de caisse chaque année.

• Le montant de la prime d'assurance (mensuelle et par tête), s'il est encadré par l'Etat compte tenu du fait que le secteur de la santé est largement subventionné, et corrigé par des prestations sociales individuelles au gré des cantons, varie selon les caisses.

On voit bien comment les paradoxes de ce régime ont fait naître l'idée d'une caisse unique, proposée par l'initiative populaire sur laquelle le débat fait présentement rage^[4]: pourquoi toutes ces caisses puisque la loi définit des prestations identiques pour tous, cette concurrence entre les caisses n'a-t-elle pas un coût absurde, et d'abord pourquoi tout le monde ne rejoint-il pas chaque année la caisse la moins chère? Je rêve de Surowiecki, Harford, Alberoni ou Eco suisses pour analyser ces phénomènes économiques et psychologiques fascinants.

Si l'initiative échoue, ce sera probablement pour une autre raison: elle veut également que les primes soient sociales, c'est-à-dire par ménage et fondées sur les revenus, et non individuelles; une proposition socialiste traditionnelle que les Suisses, qui sont tout aussi traditionnellement portés à se croire, ou à s'espérer prochainement, plus riches qu'ils ne sont, ont déjà rejetée par le passé.

Personnellement, je suis tenté de voter non parce que l'initiative franchit une étape décisive dans une mauvaise direction: celle d'une prise en charge centralisée et toujours plus déconnectée des choix individuels du patient. Or je ne crois pas qu'un régime social de financement^[5] implique nécessairement cela. Et je suis convaincu que la santé est un marché comme les autres, dans lequel les besoins et les priorités sont diversifiés et doivent reposer sur des décisions individuelles. Je ne vois par ailleurs pas ce qu'a de choquant le fait que les dépenses de santé augmentent: les dépenses d'alimentation diminuent, elles, mais on ne saurait en déduire que la sous-alimentation menace!

Le système britannique, né de la deuxième guerre mondiale^[6], part vraiment de l'idée inverse: la santé étant la même pour tous, elle est définie par le système et ce qui est déterminant c'est le rapport coût/efficacité. Moyennant quoi le niveau de santé est élevé et le coût total bas, mais en maintenant les patients captifs d'une manière qui n'est plus tolérable dans la société moderne (et créé une distorsion entre l'effet objectif du système et la satisfaction à son égard)^[7]. Cela n'empêche nullement de battre en brèche l'égalitarisme du système qui est son unique argument: d'une part, les milieux socio-culturellement élevés parviennent tout de même à mieux articuler leurs besoins; d'autre part, le secteur privé complémentaire (et les assurances commerciales) n'étant tout de même pas interdits, il en résulte bel et bien un régime à deux vitesses dans lequel l'inadéquation du système est rendue supportable par le fait que les chattering classes n'en souffrent pas...

Je ne crois pas qu'il faut aller en Suisse dans le sens d'une centralisation technocratique, et d'attendre d'elle plutôt que du marché la régulation des coûts. Or la troisième voie existe, et la caisse unique et sociale nous en éloignerait: c'est celle de Singapour, décrite par Tim Harford dans un chapitre très éclairant de son livre The Undercover Economist.

• Un compte santé individuel et obligatoire, qui est une forme d'épargne forcée, de cagnotte destinée à couvrir les dépenses de santé "normales".

• Au-delà, pour les gros risques et gros coûts, une prise en charge sociale est assurée.

A Singapour, le résultat donne un excellent niveau de santé pour un coût raisonnable. Il montre qu'il existe une alternative au "tout ou rien" de

1. la franchise d'abord, qui induit le réflexe de ne pas consommer même si cela serait nécessaire, par exemple à des fins de prévention, combinée à
   
   
2. l'assurance de base généreuse ensuite, qui n'induit aucune nécessité d'exercer un comportement économique pour le patient, mais au contraire (les cotisations étant élevées) une incitation à "en avoir pour son argent"^[8], et bien sûr le système sert moins bien ceux qui n'appartiennent pas aux milieux socio-culturellement élevés.

Le compte santé, lui, fournit la sécurité du financement et l'incitation à l'utiliser avec discernement.

On peut d'ailleurs imaginer toutes sortes de mécanismes complémentaires, à base de contribution étatique aux comptes santé des ménages à faible revenu pour le volet social, et à base de chèques-prestations ciblés sur des populations à risque pour améliorer la prophylaxie sanitaire. Le gros risque, les traitements à coûts élevés, eux, sont ceux pour lesquels il n'y a de toute façon guère d'alternative et pour lesquels il est acceptable que les priorités soient fixées d'en haut.

Rédaction actualisée le 06.02 à 16h07